Municipal health checkup request

自治体健診導入リクエスト

各種健診・検査を希望する自治体を教えてください。

現在、自治体健診の予約対応エリアを順次拡大しています。

ご希望の自治体がございましたら、ぜひお知らせください。

が付いている項目は必須です。

希望する自治体

※都道府県名の一部を入力すると候補が表示されます。

※都道府県を選択すると、市区町村の候補が表示されます。候補にない場合はそのまま入力してください。

ご利用状況

現在ご加入の健康保険を教えてください。

最も近いものを1つ選択してください。

予約したい健診・検診について

以下より予約したい健診・検診を教えてください。（複数選択可）

ご案内について

ご希望の医療機関で導入ができなかった場合

他の受診可能な医療機関の紹介を希望しますか？

※医療機関名の一部を入力すると候補が表示されます。

※候補が表示されない場合そのまま入力ください。

※医療機関が一致した場合は電話番号が自動入力されます。入力されない場合は、お手数ですが電話番号を直接ご入力ください。

上記の医療機関で受診したことがありますか？
上記医療機関にどのくらい通われていますか？

ご連絡先

※ご入力いただいたお名前は、ご希望の医療機関への導入提案時にお伝えする場合があります。

※ご希望の医療機関の導入が完了した際に、ご案内メールをお送りする場合があります。